WEB予約
お問い合わせ
電話番号
アクセス
診療時間

WEB問診・お問い合わせ

CONTACT

WEB問診票

WEBで問診表の記入ができます。あらかじめご記入し、ご来院いただくと対応がスムーズです。
予約がまだの場合は、先に診察予約をお取りください。
診察予約はこちらから


    いいえはい

    いいえはい

    いままでにかかった病気や治療中の病気はありますか？

    喘息
    高血圧
    糖尿病
    脳卒中
    癌
    肝臓病
    腎臓病
    心臓病
    その他

    ご家族の中で今までかかった病気や治療中の病気はありますか？それはどなたですか?

    喘息
    高血圧
    糖尿病
    脳卒中
    癌
    肝臓病
    腎臓病
    心臓病
    その他


    いいえはい


    いいえはい


    いいえはい


    いいえ　はい


    いいえはい


    いいえはい商品名


    吸わない吸う過去に吸っていた


    飲まない飲む過去に飲んでいた

    毎日時々月に2~3回

    妊娠している可能性は？

    なしある最終月経は？　

    閉経してる


    なしあり


    はいいいえ


    知人の紹介当院ホームページ偶然通りかかったその他

    WEB問診票（眼科）

    ご質問から診療相談まで、なんでもお問い合わせ下さい。
    また、skypeでのオンライン診療をご希望の方もこちらからお問い合わせください。
    こちらのメールフォームにご記入いただき送信していただきましたら、後日スタッフより折り返しご返答差し上げます。



      両目みぎ目ひだり目


      目が赤い目が痛い目がかゆい目ヤニが出る目が乾く涙が出るまぶたにできものがあるまぶたが腫れている視力が下がったかすんで見える目が疲れる物が歪んで見える視野が欠けて見える目の前に何か飛んで見える（飛蚊症）眼鏡が合わない物が二つに見える目をぶつけた眼の中に何か入った


      使用しているしていない


      するしない


      いいえはい


      高血圧糖尿病喘息甲状腺疾患その他


      はいいいえ


      あるない



      お問い合わせ

      ご質問から診療相談まで、なんでもお問い合わせ下さい。
      また、skypeでのオンライン診療をご希望の方もこちらからお問い合わせください。
      こちらのメールフォームにご記入いただき送信していただきましたら、後日スタッフより折り返しご返答差し上げます。